申請學年度

    學年度第2學期

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              校                     系

姓名

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成績總平均

成績總排名

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備審資料

請檢附一份

(請打ü)

• 申請表
• 前五學期成績單及排名
• 自傳及讀書計畫
• 教師推薦函一封
• 其他有利審查之文件

以上所填均屬事實，若有不實情事，經發現查明，即取消錄取資格。

申請人                    （簽名）    申請日期                  

審核結果

• 錄取
• 不錄取

經辦人

所長